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  • Paciente con IC: estabilidad clínica no es sinónimo de buen pronóstico
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A menudo en nuestras consultas, solemos utilizar el término “estable” para clasificar o describir el estado de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, este término carece de sentido en la IC crónica, pese a que se trata de uno de los más utilizados en informes médicos para describir la evolución del paciente.

Este término suele hacer referencia a que los síntomas y signos son inexistentes o leves y que no han cambiado recientemente o desde la última visita médica. Definir a un paciente como “estable” refleja la percepción que tiene el médico de la situación funcional del paciente, evolución previa o ubicación de la asistencia ambulatoria. Frecuentemente, la conversación entre médico y paciente se desarrolla de la siguiente manera:
Médico: “¿Qué tal se encuentra?”
Paciente: “Me encuentro bien, igual que en la visita anterior”

Pero para el paciente no es sencillo responder a la pregunta «¿Qué tal se encuentra?» y al médico le resulta difícil interpretar la respuesta del paciente. De hecho, la concordancia respecto a la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), asada en lo indicado por el médico y el paciente, es inferior al 50 % e incluso peor en clases funcionales inferiores. Esta falta de concordancia se debe a la naturaleza subjetiva de las percepciones del médico y del paciente, que integra distintas opiniones y expectativas acerca del bienestar que pueden estar sujetas a cambios, así como otras variables de confusión no cuantitativas.

Resulta razonable preguntar cómo un paciente mantiene una condición estable. Parece evidente que la clave se encuentra en un tratamiento optimizado con agentes bloqueadores neurohormonales y que una dosis estable de diuréticos también podría favorecer la estabilidad. Sin embargo, la realidad no es tan sencilla. Si un paciente está recibiendo terapia optimizada con dosis estables de diuréticos, ¿podemos hablar de estabilidad real? La estabilidad muchas veces se puede malinterpretar o la progresión puede resultar enmascarada en aquellos pacientes que reciben diuréticos, además de que la necesidad de diuréticos es un indicador de alto riesgo.

Desterrar el término de IC estable

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Los médicos no deberíamos considerar como buen pronóstico si el paciente muestra síntomas leves y estabilidad. Incluso, los pacientes que son menos sintomáticos también presentan un riesgo significativo. Los pacientes con IC sintomática en algún momento (estadio C de la clasificación ACC/AHA) que no presentan síntomas y signos durante la visita clínica tienen un riesgo considerable de muerte (22 % de mortalidad a los cinco años), que se agrava en pacientes que son sintomáticos (40 % de mortalidad a los cinco años).

La principal evidencia de que no existe un paciente con IC completamente estable es que la IC en la mayoría de casos es una enfermedad progresiva; incluso cuando un paciente estable no muestra signos evidentes de progresión, los niveles de biomarcadores (tales como péptidos natriuréticos, troponinas o ST2) y la fracción de eyección reflejan progresión, y la normalización o recuperación de estos marcadores confieren un mejor pronóstico.

Este potencial de recuperación debería estimular tanto al paciente como al médico para buscar y mantener de forma activa el mejor tratamiento posible durante todo el tiempo. Además, no se debe dejar pasar por alto la muerte súbita cardiaca, ya que los pacientes con clases bajas de la NYHA presentan el riesgo más alto de sufrir muerte súbita cardiaca.

En este contexto, las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) proponen que se examine a estos pacientes al menos cada seis meses para evaluar si su enfermedad ha empeorado, si deberían cambiar de medicación o si se debería considerar otro tipo de procedimientos. La parte fundamental de este informe reside en la necesidad de examinar el estado del paciente (p. ej., con el uso de biomarcadores) y, especialmente, de comprobar si se debería cambiar la medicación y reforzar el cumplimiento.

Esto explica el riesgo principal del paciente estable, donde la percepción incorrecta del médico puede hacerle considerar que no es necesario modificar la medicación y la percepción errónea del paciente puede dar lugar a que piense que la administración de los medicamentos que pueden salvar su vida no es tan importante.

Las calculadoras de riesgo desarrolladas recientemente tienen en cuenta los tratamientos de última generación y los niveles de biomarcadores y revelan que no existe una IC verdaderamente estable. Calculadoras como la BCN Bio-HF calculator (www.bcnbiohfcalculator.org), a la que se puede acceder por internet, mejora la estratificación del riesgo y permite llevar a cabo cálculos rápidos y fáciles sobre el pronóstico y la esperanza de vida de cada paciente.

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Deberíamos empezar a prescindir del término IC estable en los informes médicos y guías para evitar la percepción errónea de que la estabilidad conlleva un buen pronóstico, e incorporar el término “tratamiento optimizado” frente al “no optimizado” para alertarnos de que la optimización del tratamiento médico con las mejores opciones terapéuticas adaptadas a la situación de cada paciente es el único medio para frenar o retrasar el avance de la enfermedad.

La IC estable es, pues, una contradicción que no debería ser utilizada como motivo para no tomar medidas ni realizar ningún cambio.


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